資料をご希望の方は、下記のお申込みフォームに必要事項を入力して、
送信してください。

のある項目は入力必須でお願いいたします。

入力した内容に間違いがないかをご確認して「送信」ボタンを押してください。
訂正される場合は「戻る」ボタンを押し、変更してください。

送信を受け付けました。自動返信メールが届いているかご確認ください。

お名前
フリガナ
郵便番号 検索自動入力
ご住所 都道府県市区町村
番地以下
マンション名・部屋番号
電話番号
FAX
携帯番号
メールアドレス
アンケート1
あなたとガン患者の方とのご関係は?
患者ご本人ご家族友人・知人  元ガン患者医療従事者マスコミ関係  その他
アンケート2
当研究所を何でお知りになりましたか?
ホームページ  会報誌いのちの田圃  ご家族・友人支部例会  新聞・雑誌  小冊子設置店  街頭配布病院・診療所  その他


★NPO法人ガンの患者学研究所は、神奈川県から認証された非営利の団体です。一切の宗教、政治、商業主義とは関係ありません。
Top